Stammblatt Pflegedokumentation

Mit der Pflegedokumentation werden alle einer Person betreffenden Informationen an einer Stelle aktuell zusammengeführt und die einzelnen Arbeitsschritte der Pflege festgelegt. Damit kann der Pflegeprozess nachvollziehbar gestaltet, ausgewertet und angepasst werden. Die Pflegedokumentation erleichtert die Organisation innerhalb des Pflegeteams, dient dem Nachweis der erfolgten Pflegemaßnahmen und ist ein wichtiger Baustein zur Feststellung der Pflegestufe. Sie ist damit ein wichtiges Arbeitsmittel der Pflege. Mit zahlreichen Vordrucken, vordefinierten Fragen und Antworten sowie Textbausteinen unterstützt Sie PAST dabei.

Anamnese

In der Pflegeanamnese wird der Allgemeinzustand, die pflegerelevante Ressourcen und Probleme des Kunden beschrieben. Sie steht am Anfang des Pflegeprozesses und ist Grundlage für die Planung der Pflege. Mit der Pflegeanamnese wird der Aufnahmezustand beschrieben und der eigentliche Pflegebedarf ermittelt. Die Erfassung der Anamnese kann auch mit dem IPAD beim Kunden vor Ort erfolgen. Erstellen Sie die Anamnese einfach und schnell mit Hilfe vordefinierten Antworten auf vordefinierte Fragen.

Pflegeplanung nach ATL oder AEDL

Es werden für jeden Patienten dessen Pflegprobleme und/oder Ressourcen erfasst, Ziele, Maßnahmen und die Kontrolle werden festgelegt und definiert. Über frei definierbare Textbausteine stehen Ihnen die Probleme, Ressourcen, Ziele, Maßnahmen in allen Planungen zur Verfügung. Mit einem Klick übernehmen Sie die gewünschten Textbausteine in die Planung und können diese durch eigene Bemerkungen ergänzen. Sie können eigene, selbst erarbeitet Textbausteine erfassen und in die Planungen einsetzen. Alle Pflegeplanungen können ausgedruckt und archiviert werden.

Medikamentenplan

Bei der Medikamentengabe spielt die Dokumentation eine große Rolle. Es muss darauf geachtet werden, ob die Medikamente regelgerecht eingenommen werden und wie auf die Medikamente reagiert wird. Dokumentieren Sie ganz einfach, welche Medikamente, Injektionen und Infusionen Ihre Klienten wann und in welcher Dosierung verabreicht bekommen sollen. Medikamentenpläne können auf Wiedervorlage gesetzt und in den Terminkalender übertragen werden.

Vitalzeichendokumentation

Die Vitalzeichenkontrolle umfasst das Überprüfung der Vitalfunktionen. Sie beinhaltet das Ansprechen des Patienten zur Überprüfung des Bewusstseinsstatus, sowie die Messungen von Puls und Blutdruck zur Beurteilung des Kreislaufs, der Körpertemperatur und der Atemfrequenz. Weiterhin können Sie den Grad der Wechseldruckmatratze erfassen.

Wund- und Verbandsprotokolle

Wundprotokolle erstellen und verwalten. Es können bei der mobilen Tourenerfassung beim Kunden vor Ort Wunden bzw. Veränderungen der Wunden aufgenommen und in die Dokumentenmappe übernommen werden. Die Erfassung kann auch im allgemeinen Einsatz beim Kunden vor Ort mit dem IPAD erfolgen. Dokumentieren Sie die Wundbehandlung Ihrer Klienten auf einfache und übersichtliche Weise. Sie können Bilder aufnehmen bzw. hochladen und individuelle Bemerkungen erfassen.

Lagerungsprotokolle

Lagerungsprotokolle erstellen und verwalten zum Nachweis der Durchführung der in der Pflegeplanung geplanten Lagerungen. Die Dokumentation weist die geplante Lagerungshäufigkeit und die Lagerungsart aus. Sie können bei der mobilen Tour die Lagerung erfassen, jede Lagerung wird mit dem Handzeichen der durchführenden Pflegeperson dokumentiert. Das Datum und die Uhrzeit der Lagerung werden eingetragen. Es kann ein Blanco Formular für die schriftliche Erfassung z.B. beim Kunden vor Ort ausgedruckt werden.

SIS - ambulant

Die Strukturierte Informationssammlung (SIS) steigert die Effizienz der Pflegedokumentation und verringert dabei den Dokumentationsaufwand in Pflegeeinrichtungen. Die SIS ist in 4 Abschnitte aufgeteilt, die systematisch aufeinander aufbauen. Sie bietet einen schnellen Überblick zur individuellen Situation des Pflegebedürftigen. Die SIS dient auch zur internen Qualitätssicherung und der Situationseinschätzung bei der Erstaufnahme. Die SIS beinhaltet eine individuelle Risikomatrix,  Maßnahmenplanung,  Evaluation und Pflegebericht.